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보아스사회공헌재단(이하’재단’)은 「개인정보 보호법」제 15 조 제 1 항 제 1호, 제 17 조 제 1 항 제 1 호 및 제 23 조 제 1호에 의거, 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.

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개인정보 수집 및 이용·제공 목적 의료비지원 관련 상담, 수술비 지원, 재단에 대한 연구.통계.홍보
개인정보 보유 및 이용기간 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함
상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.

지원 사례 공개에 대한 동의

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지원 사례의 수집 및 이용 내용 성명, 인적사항, 지원 내용, 사진 및 정보
사례 수집 및 이용 목적 지원 사업 결과보고, 지원사업 안내 및 홍보
개인정보 보유 및 이용기간 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함
상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

※ 귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 지원이 제한될 수 있습니다.

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1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

1) 이용 사무 및 목적

  • 보아스사회공헌재단 수술비 지원 사업을 위한 지원자의 대상 여부 판단

2) 공동이용 행정정보

  • 기초생활수급자 및 차상위 증명서
  • 건강보험납부증명서(수급자, 차상위 제외)
  • 가족관계증명서(보호자 대리 신청시)
  • 주민등록표 등본
  • 병원 진단서 및 소견서

2. 이용기관의 명칭

사단법인 나눔고용복지지원센터 사회공헌단 보아스사회공헌재단

3. 정보주체(본인)동의사항 등

본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

신청서 작성

아래 사항을 빠짐없이 작성해 주셔야 신청이 완료됩니다.
현재 진행사업공지된 지원사업의 내용을 반드시 확인하고 신청하시기 바랍니다.

신청서
신청 항목 의료비 지원
이름 주민번호(외국인번호) -
휴대폰번호
이메일 @
주소

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보호자

* 본인과 연락하는 것이 어려운 분은 보호자의 인적사항을 적어주시기 바랍니다.

보험 유형
건강보험금 납부액 가족구성원 6개월 평균 건강보험료
진료분야
진료과목
개인보험 소지여부

1. 실비보험, 치과보험 등 개인보험으로 보장받는 진료내용은 대상자 선정이 되더라도 지원금액에서 제외됩니다.
2. 초진 후 전액 보상이 되는 항목의 경우는 지원 대상자 선정에서 제외됩니다.

재단을 알게 된 경위
생활환경 및 사연 0 / 1850자
첨부파일

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※ 병원 진료 상황에 따라 대기하실 수 있습니다.

※ 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 의료비지원사업을 신청합니다.